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NEGATIVA DE TRATAMENTO MÉDICO – DICAS & DIREITOS

Havendo prévia determinação médica, deve o Estado ou o plano de saúde fornecer o tratamento ou medicamento mesmo que fora da lista da ANS ou mesmo experimental, tal questão já está pacificada no Tribunal de Justiça de São Paulo, a saber:

  • Negativa de tratamentos cardiológica, oncológico, ortopedia, etc.
  • Negativa de autorização para cirurgias e exames de tecnologia avançada, (Radioterapia IMRT exame PET Scan)
  • Negativa de cobertura de próteses e órteses, ex marcapasso e Stent.
  • Negativa de home-care.
  • Negativa no fornecimento de STENT, PET-CT/ Home Care / Material Cirúrgico importado / Cirurgia de Obesidade Mórbida / Cirurgia Plástica Reparadora etc..

O Tribunal de Justiça sumulou a obrigatoriedade no fornecimento do chamado stent e diversos outros procedimentos devem ser cobertos, independente do tipo e data do plano de saúde.

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1 –
0000560-54.2015.8.26.0312   Apelação / Tratamento Médico-Hospitalar   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Paulo Barcellos Gatti
Comarca: Juquiá
Órgão julgador: 4ª Câmara de Direito Público
Data do julgamento: 01/08/2016
Data de registro: 09/08/2016
Ementa: APELAÇÃO – AÇÃO ORDINÁRIA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – direito constitucional à saúde (art. 196, da CF/88) – dever do Poder Público de fornecer o tratamento médico urgente e indispensável àqueles que necessitam – necessidade do tratamento comprovada – intervenção cirúrgica que, ademais, somente foi efetivada de modo urgente após a prolação de ordem judicial – interesse de agir que se faz presente na hipótese – condenação em danos morais – impossibilidade – ausência de dano – a negativa administrativa e a delonga para realizar a operação não provocou ruptura no equilíbrio emocional do autor a ponto de interferir intensamente em seu bem estar, tratando-se, em verdade, de mero enfado a que todos estão sujeitos nas relações modernas – precedente – sentença de procedência parcialmente reformada a fim de afastar somente a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Reexame necessário e recurso voluntário do réu providos em parte.
2 –
1008618-47.2014.8.26.0576   Apelação / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Carlos Alberto de Salles
Comarca: São José do Rio Preto
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 29/06/2016
Data de registro: 29/06/2016
Ementa: PLANO DE SAÚDE. DANOS MORAIS. Sentença de parcial procedência, condenado o plano de saúde a custear integralmente o exame diagnóstico indicado à autora. Irresignação da autora. 1. Danos morais. Mera negativa de custeio de exame diagnóstico, não do próprio tratamento da doença que acometia a paciente. Apesar da urgência do diagnóstico da doença, negativa de custeio do exame diagnóstico que não caracteriza abalos mais sérios e gravosos à moral da apelante. Ademais, exame realizado na data agendada, remanescente somente o pagamento de seu preço. Danos morais descaracterizados. 2. Sucumbência recíproca. Autora vencedora no pedido de condenação da ré em custear integralmente o exame diagnóstico, mas vencida no pedido indenizatório por danos morais. Pedidos que são ambos principais, cumulados entre si, e não dependentes um do outro – por sucessão ou alternatividade. Incidência do artigo 21 do Código de Processo Civil/1973 (art. 86, CPC/2015). Fixação dos honorários em R$ 1.500,00 (mil e quinhentos reais), para cada patrono. Observância do artigo 12 da Lei 1.060/1950 (art. 98, §3º, CPC/2015) para a apelante. Sentença reformada em parte, com observação. Recurso provido parcialmente.
3 –
2241977-32.2015.8.26.0000   Embargos de Declaração / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 31/03/2016
Data de registro: 31/03/2016
Ementa: Embargos de declaração – Alegação de omissão – Não ocorrência – Embargante que pretende alterar o resultado do julgado, o que não se admite em sede de embargos de declaração – Caráter infringente – Embargos rejeitados.
4 –
1012885-78.2014.8.26.0506   Apelação / Tratamento Médico-Hospitalar   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Paulo Barcellos Gatti
Comarca: Ribeirão Preto
Órgão julgador: 4ª Câmara de Direito Público
Data do julgamento: 14/03/2016
Data de registro: 17/03/2016
Ementa: APELAÇÃO – AÇÃO ORDINÁRIA – PROCEDIMENTO CIRÚRGICO – Autor contribuinte de serviço de assistência médica hospitalar mantido em prol dos servidores do município de Ribeirão Preto – SASSOM – Direito constitucional à saúde (art. 196, da CF/88) – dever do Poder Público de prover a saúde daqueles que necessitam e se encontram em situação de vulnerabilidade econômica – Negativa por parte do SASSOM em custear procedimento cirúrgico na coluna vertebral do autor em virtude de ausência de indicação pela ANS – Impossibilidade – Necessidade do tratamento comprovada – Inteligência da Sumula n. 102 do TJSP – Precedentes – Dano moral – Impossibilidade – Ausência de dano – Procedimento cirúrgico não urgente – A delonga para realizar a operação não provocou ruptura no equilíbrio emocional do autor a ponto de interferir intensamente em seu bem estar, tratando-se, em verdade, de mero enfado a que todos estão sujeitos nas relações modernas – Precedente – Sentença de procedência parcialmente reformada a fim de afastar somente a condenação ao pagamento de indenização por dano moral. Recurso provido em parte.
5 –
2241977-32.2015.8.26.0000   Agravo de Instrumento / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 05/02/2016
Data de registro: 05/02/2016
Ementa: Ação de obrigação de fazer cumulada com pedidos de devolução de valores e indenização por danos morais – Plano de saúde coletivo – Presença dos requisitos do Artigo 273 do Código de Processo Civil – Discussão acerca da validade da cláusula que autoriza a rescisão unilateral e imotivada – Usuários idosos, que necessitam de acompanhamento médico – Antecipação de tutela – Liminar deferida pela decisão impugnada para manutenção do plano – Multa diária reduzida para R$1.000,00, limitada à importância de R$50.000,00 – Recurso provido em parte.
6 –
2209050-13.2015.8.26.0000   Agravo de Instrumento / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 15/12/2015
Data de registro: 16/12/2015
Ementa: Agravo de Instrumento – Ação declaratória cumulada com obrigação de não fazer, restituição de valores e indenização – Plano de saúde coletivo – Presença dos requisitos do Artigo 273 do Código de Processo Civil – Discussão acerca da validade da cláusula que autoriza a rescisão unilateral e imotivada pelo plano de saúde – Usuários idosos, que necessitam de acompanhamento médico – Antecipação de tutela – Liminar deferida pela decisão impugnada para manutenção do plano – Confirmação – Mantido o valor da multa cominatória – Legitimidade para responder aos termos da ação de todas as empresas que participam da cadeia de consumo – Recurso não provido.
7 –
2238077-41.2015.8.26.0000   Agravo de Instrumento / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 01/12/2015
Data de registro: 03/12/2015
Ementa: Ação de obrigação de fazer – Tutela antecipada indeferida – Plano de saúde coletivo – Rescisão unilateral – Presença dos requisitos do Artigo 273 do Código de Processo Civil – Discussão judicial acerca da validade da cláusula que autoriza a rescisão unilateral e imotivada, ante a possibilidade de conduta abusiva – Perigo de dano irreparável configurado – Deferido o pedido liminar para determinar à requerida a manutenção do plano de saúde da autora nas mesmas condições anteriores, sob pena de multa diária – Antecipação de tutela recursal confirmada – Recurso provido.
8 –
1064085-18.2013.8.26.0100   Apelação / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Egidio Giacoia
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 01/12/2015
Data de registro: 02/12/2015
Ementa: APELAÇÃO – Ação de obrigação de fazer c/c indenização – Procedência – Procedimento/tratamento realizado em hospital credenciado que deverá ser prestado até alta do paciente, com exclusão das despesas referentes às ligações telefônicas – Inadmissível inovação da defesa nas razões de recurso – Reembolso integral das despesas adimplidas pelo autor, com correção da data do pagamento e juros da citação – Reconhecimento do descumprimento da antecipação de tutela – Danos morais arbitrados com proporcionalidade e razoabilidade em R$ 10.000,00, com incidência de juros da citação – Honorários advocatícios devem ser calculados sobre o valor das indenizações por danos materiais e morais – Recursos Parcialmente Providos.
9 –
2197511-50.2015.8.26.0000   Agravo de Instrumento / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 27/11/2015
Data de registro: 28/11/2015
Ementa: Ação de obrigação de fazer cumulada com reparação de danos – Plano de saúde coletivo – Presença dos requisitos do Artigo 273 do Código de Processo Civil – Discussão acerca da validade da cláusula que autoriza a rescisão unilateral e imotivada – Usuário em tratamento médico – Antecipação de tutela – Liminar deferida pela decisão impugnada para manutenção do plano – Confirmação – Mantido o valor da multa cominatória – Legitimidade para responder aos termos da ação de todas as empresas que participam da cadeia de consumo – Recurso não provido.
10 –
2202965-11.2015.8.26.0000   Agravo de Instrumento / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 16/11/2015
Data de registro: 17/11/2015
Ementa: Ação declaratória cumulada com obrigação de não fazer, restituição de valores e indenização – Plano de saúde coletivo – Presença dos requisitos do Artigo 273 do Código de Processo Civil – Discussão acerca da validade da cláusula que autoriza a rescisão unilateral e imotivada – Usuários idosos, que necessitam de acompanhamento médico – Antecipação de tutela – Liminar deferida pela decisão impugnada para manutenção do plano – Confirmação – Mantido o valor da multa cominatória – Recurso não provido.
11 –
2194573-82.2015.8.26.0000   Agravo de Instrumento / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 16/11/2015
Data de registro: 17/11/2015
Ementa: Ação declaratória cumulada com obrigação de não fazer, restituição de valores e indenização – Plano de saúde coletivo – Presença dos requisitos do Artigo 273 do Código de Processo Civil – Discussão acerca da validade da cláusula que autoriza a rescisão unilateral e imotivada pelo plano de saúde – Usuários idosos, que necessitam de acompanhamento médico – Antecipação de tutela – Liminar deferida pela decisão impugnada para manutenção do plano – Confirmação – Mantido o valor da multa cominatória – Recurso não provido.
12 –
1023856-79.2014.8.26.0100   Apelação / Erro Médico   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Alvaro Passos
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 2ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 10/11/2015
Data de registro: 10/11/2015
Ementa: ILEGITIMIDADE “AD CAUSAM” – Dano moral – Responsabilidade civil – Pretensão ao recebimento de indenização por alegado erro médico – Propositura da ação por pessoa falecida, representada por seu irmão – Inadmissibilidade – Ilegitimidade ativa – Configuração – Inteligência do art. 12, V, do CPC – Extinção do feito, sem resolução do mérito – Manutenção – Recurso não conhecido em parte e, na parte conhecida, improvido.
13 –
2188096-43.2015.8.26.0000   Agravo de Instrumento / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 03/11/2015
Data de registro: 03/11/2015
Ementa: Ação de obrigação de fazer – Plano de saúde coletivo – Rescisão unilateral imotivada – Tutela deferida para determinar que as requeridas mantenham o plano de saúde da autora até posterior decisão nos autos, sendo que o eventual cancelamento ensejará o pagamento de multa diária de R$2.000,00, limitada a trinta dias – Insurgência da correquerida – Não acolhimento – Incidência por analogia ao disposto no Artigo 13, II, da Lei nº 9.656/98 – Beneficiária que figura como destinatária final – Atendimento aos princípios da boa fé e lealdade – Ausência dos requisitos exigidos no Artigo 273 do Código de Processo Civil – Decisão mantida – Recurso não provido.
14 –
0034405-24.2010.8.26.0451   Apelação / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Alcides Leopoldo e Silva Júnior
Comarca: Piracicaba
Órgão julgador: 1ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 29/09/2015
Data de registro: 30/09/2015
Ementa: PLANO DE SAÚDE – Recusa no fornecimento de “molas” para a realização de Embolização de Aneurisma – Material inerente ao ato cirúrgico e fundamental ao sucesso da cirurgia – Dano moral – Caracterização – Restituição das mensalidades pagas ao plano de saúde durante todo o período de contratação – Não cabimento – Honorários Contratuais não reembolsáveis devido a sucumbência recíproca e proporcional – Recurso provido em parte.
15 –
0000156-20.2012.8.26.0405   Embargos de Declaração / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Luis Mario Galbetti
Comarca: Osasco
Órgão julgador: 7ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 03/06/2015
Data de registro: 03/06/2015
Outros números: 156202012826040550000
Ementa: Embargos de declaração – Plano de Saúde – Manutenção da sentença que condenou a ré ao pagamento de R$ 13.080,00 a título de danos materiais, e de R$ 15.000,00 a título de danos morais, decorrentes da negativa de tratamento médico, provido o agravo retido, para fixar o valor da causa em R$ 13.080,00 – Alegação de omissão – Inocorrência – Embargos rejeitados.
16 –
0020861-73.2011.8.26.0114   Apelação / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Rômolo Russo
Comarca: Campinas
Órgão julgador: 7ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 16/04/2015
Data de registro: 17/04/2015
Ementa: Competência Recursal. Obrigação de fazer. Agravo de instrumento precedente interposto contra decisão que rejeitou exceção de suspeição do perito. Julgamento pela C. 8ª Câmara de Direito Privado. Prevenção configurada. Competência fixada para a apreciação e julgamento dos demais recursos interpostos, seja nos autos originários, seja nas causas incidentes ou conexas. Aplicabilidade do art. 102, caput e § 1º, do Regimento Interno desta Corte. Recurso não conhecido, com determinação de sua redistribuição.
17 –
2041249-72.2015.8.26.0000   Agravo de Instrumento / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 15/04/2015
Data de registro: 16/04/2015
Ementa: Ação condenatória Indeferimento do pedido de antecipação de tutela Plano de saúde coletivo Rescisão unilateral imotivada Presença dos requisitos do Artigo 273 do Código de Processo Civil Discussão judicial acerca da validade da cláusula que autoriza a rescisão unilateral e imotivada, ante a possibilidade de conduta abusiva Perigo de dano irreparável à autora, que está em tratamento médico de carcinoma de mama Deferida a liminar para determinar à requerida a manutenção do plano de saúde da autora nas mesmas condições anteriores, sob pena de multa diária Antecipação de tutela recursal confirmada Recurso provido.
18 –
0015477-30.2012.8.26.0362   Apelação / Indenização por Dano Moral   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): José Aparício Coelho Prado Neto
Comarca: Mogi-Guaçu
Órgão julgador: 9ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 10/02/2015
Data de registro: 13/02/2015
Ementa: APELAÇÃO Plano de Saúde Ação de Ressarcimento c.c. Danos Morais Ação ajuizada pela esposa do beneficiário do plano de saúde, falecido antes da propositura Negativa de cobertura do plano por ausência de previsão contratual – Pretensão ao reembolso dos valores despendidos para o tratamento do “de cujus” e indenização pelos danos morais sofridos Sentença de extinção, que declarou a ilegitimidade ativa da autora para pleitear os danos materiais e reconheceu a prescrição com relação aos danos morais Inconformismo O direito à indenização constitui um crédito que integra o patrimônio do ofendido e, no caso de óbito, passa a fazer parte da universalidade de bens que compõe a herança, transmitida aos seus herdeiros Direito do espólio em pleitear os danos materiais, reconhecida a ilegitimidade ativa da autora, nesse aspecto Inocorrência da prescrição com relação aos danos morais Relação de consumo – Inaplicabilidade do art. 206, § 3º, V, do CPC Incidência do art. 27 do CDC Aplicação do art. 515, § 3º, do CPC Legitimidade da autora em pleitear danos morais por falha na prestação de serviço do plano de saúde do qual seu falecido marido era beneficiário – Negativa de tratamento médico-hospitalar injusta, fundada em ausência de previsão contratual, que enseja o pagamento de indenização Danos morais devidos, no importe de R$ 20.000,00 Precedentes do STJ e TJSP Recurso parcialmente provido.
19 –
0101298-91.2007.8.26.0001   Apelação / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Christine Santini
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 1ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 10/02/2015
Data de registro: 11/02/2015
Ementa: Apelação Cível. Plano de saúde Recusa de tratamento de moléstia denominada “lúpus eritematoso sistêmico” com o medicamento “Mabthera”, prescrito por médico especialista, sob alegação de ser o tratamento experimental Sentença que condenou a ré ao custeio integral do tratamento, bem como ao pagamento de indenização por danos morais e materiais, consistentes nos honorários contratuais da autora Aplicação do Código de Defesa do Consumidor Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada, diante da gravidade do quadro de saúde da autora Aplicação da Súmula nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça Dever da ré de cobrir o tratamento, reembolsando integralmente a autora os valores pagos Recusa injustificada de cobertura pelo plano de saúde Dano in re ipsa Valor da indenização fixado em quantia reputada suficiente, considerando-se a gravidade da lesão, suas consequências e a condição econômica da ré Honorários contratuais da autora, parte vencedora, que deverão ser custeados pela ré, consoante entendimento consolidado do Egrégio Superior Tribunal de Justiça. Nega-se provimento ao recurso.
20 –
2193742-68.2014.8.26.0000   Agravo de Instrumento / Planos de Saúde   Inteiro Teor   Dados sem formatação
Relator(a): Marcia Dalla Déa Barone
Comarca: São Paulo
Órgão julgador: 3ª Câmara de Direito Privado
Data do julgamento: 12/12/2014
Data de registro: 12/12/2014
Ementa: Ação de obrigação de fazer Plano de saúde coletivo Discussão acerca da validade da cláusula que autoriza a rescisão unilateral e imotivada Usuários idosos, que necessitam de acompanhamento médico Antecipação de tutela Presença dos requisitos legais Liminar deferida pela decisão impugnada Confirmação Recurso não provido.
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